Я, такой-то сякой-то, ______________________________________
Ф.И.О. привести целиком
Родился_____________________________________________________
(точное время, например, между пятью и шестью)
там-то______________________________________________________
край, город, лагпункт, лесоповал, дурдом
(нужное зачеркнуть), в семье _______________________________
врагов народа (указать статью)
каторжно-ссыльных (указать срок), служащих, рабоче-крестьян
(подчеркнуть ненужное)
Сведения о родителях: ________________
отец, мать,
____________________________________________________________
братья и сестры, прямые предки от обезьян,
от Адама и Евы, от пришельцев (всех указать)
Национальность______________________________________________
перечислить 12 колен,
выбрать одну возведением в степень в строке
ИТОГО:___________
Партийность_________________________________________________
беспартийная сволочь, партийная сволочь, член
профсоюза, не член профсоюза, член чего
Правительственные награды___________________________________
какие именно, когда, где,
кем получены, за что конкретно, номера наград
На оккупированной территории, в концлагере, в пионерлагере
и т.д.______________________________________________________
проживал, не проживал, был проездом, откуда - куда
Родственники за границей____________________________________
есть, нет, если есть - зачем,
если нет - почему, пояснить, где именно нет
Ученая степень:_____________________________________________
приложить список научных тем,
публикаций, компиляций, оценить причиненный вред
Под следствием и судом _____________________________________
состоял, не состоял, был готов
состоять (если был готов - указать номера статей)
Семейное положение _________________________________________
женат, уже холост, еще вдов
Дети: ______________________________________________________
в браке, вне брака, и те и те
Трудовая деятельность ______________________________________
общий стаж, где, как занесло,
за что уволен, посажен, расстрелян, отправлен в печь
Отпечатки пальцев
Личная подпись ______________________Число___________________
Совершенно секретно. Перед прочтением сжечь.
|